Bulletin d’adhésion 2017

à imprimer, remplir et envoyer au 10 bis avenue des violettes 33600 Pessac

Bulletin d’adhésion pour l’année 2017

Mr et/ou Mme Nom ……………………. Prénom…………………….
Nom ……………………. Prénom…………………….
* dans le cas d’une double adhésion (couple) veuillez préciser les nom et prénom de la seconde personne.

N°………………………… Voie…………………………………….
Ville……………………… Code Postal……………………….
Tél……………………….. e-mail……………………………

désire(nt) adhérer à l’Association Égyptologique de Gironde en tant que :
membre actif membre seul : 20 € couple : 30 € étudiant, chômeur,lycéen : 10 €
membre bienfaiteur et verse en plus de la cotisation la somme de

Ci-joint un chèque à l’ordre de l’Association Égyptologique de Gironde
Fait à le Signature (signature parentale pour les mineurs)